溫州市人民醫(yī)院 溫州市婦女兒童醫(yī)院
內部控制評價與監(jiān)督制度（試行版）
第一章 內部控制評價與監(jiān)督概述
第一條 內部控制評價與監(jiān)督是指由醫(yī)院內控監(jiān)督檢查機構對內部控制的建立和實施的有效性進行內部監(jiān)督檢查和自我評價，形成評價結論，出具評價報告的過程。
第二條 通過對內部控制的建立與實施的有效性開展監(jiān)督檢查和評價，查找和發(fā)現內部控制存在的風險及問題，提出改進建議并督促落實整改，一方面可以對經濟活動的風險進行防范和管控 ；另一方面有利于持續(xù)地完善單位內部控制體系，使內部控制在單位內部管理中發(fā)揮更大的作用。
第三條 內部控制監(jiān)督聯合小組是由內部控制領導小組指定的監(jiān)督部門，小組成員由內部控制監(jiān)督牽頭機構與內部控制領導小組及下設的工作小組人員組成。
一、醫(yī)院內審室為內部控制監(jiān)督牽頭機構，負責本單位風險評估和內部控制評價工作。具體職責包括：
1．與紀檢監(jiān)察部門負責制定單位內控評價與監(jiān)督制度；
2．負責制定單位內部控制評價方案并組織實施；
3．負責在內部監(jiān)督過程中，對發(fā)現存在的問題并提出改進建議；
4．負責督促問題的整改計劃和措施及跟蹤其整改落實情況；
5．負責對單位內部控制的有效性進行評價并編寫評價報告；
6．做好內部監(jiān)督檢查和自我評價的其他有關工作。
二、醫(yī)院內部紀檢監(jiān)察室負責本單位廉政風險防控工作。具體職責包括：
1．與內審部門負責制定單位內控評價與監(jiān)督制度；
2．建立廉政風險防控機制，開展內部權力運行監(jiān)控;
3．建立重點人員、重要崗位和關鍵環(huán)節(jié)廉政風險信息收集和評估等制度；
4．做好單位廉政風險防控的其他有關工作。
三、醫(yī)院醫(yī)務管理部門負責本單位醫(yī)療業(yè)務相關的內部控制工作，加強臨床科室在藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療設備的引進和使用過程中的管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，防范相關內涵經濟活動的醫(yī)療業(yè)務(即實施該醫(yī)療業(yè)務可以獲取收入或消耗人財物等資源)風險，及時糾正存在的問題等。
四、醫(yī)院內部各職能部門(含科室)是本部門內部控制建設和實施的責任主體，部門負責人對本部門的內部控制建設和實施的有效性負責，應對相關業(yè)務和事項進行梳理，確定主要風險、關鍵環(huán)節(jié)和關鍵控制點，制定相應的控制措施，持續(xù)改進內部控制缺陷。
第四條 醫(yī)院內部控制評價工作可以自行組織或委托具備資質的第三方機構實施。但已提供對單位內部控制建設服務的第三方機構，不得同時提供內部控制評價服務。
第二章 內部控制評價與監(jiān)督的內容、范圍頻率及方法
第五條 內部控制評價與監(jiān)督的內容：
一、單位層面內部控制建立和執(zhí)行情況評價。
1．內部控制工作組織建設情況:關注領導小組是否建立，內部控制主管科室是否已經確定，是否建立單位各科室在內部控制中的溝通協調和聯動機制，確保風險防范及內部控制體系在組織及人員方面有充分的保障、各相關科室有效地進行協作。
2．內部控制機制建設情況:關注單位經濟活動的決策、執(zhí)行和監(jiān)督是否實現有效分離；權責是否對等；議事決策機制、崗位責任制是否建立健全；重大經濟事項的認定標準是否確定而且一貫地執(zhí)行。
3.內部管理制度建設情況：關注單位內部管理制度是否健全，是否體現內部控制要求，是否執(zhí)行有效，是否明確經濟活動流程崗位責任和審批權限，使單位經濟活動有據可依，有章可循。
4.內部控制關鍵崗位工作人員管理情況:關注崗位責任制是否建立并得到落實；關鍵崗位輪崗制度是否建立或采取了替代措施，是否存在不相容崗位混崗的現象,以及關鍵崗位工作人員是否具備與其工作崗位相適應的資格和能力。
5.內部控制流程建設情況。關注是否建立經濟活動及相關業(yè)務活動的內部控制流程;是否將科學規(guī)范有效的內部控制流程嵌入相關信息化系統(tǒng);內部控制方法的應用是否完整有效等。
6.其他情況：關注單位其他與經濟活動風險有關的制度安排和機制設計。
二、業(yè)務層面內部控制建立和執(zhí)行情況評價。
1.預算管理情況：在預算編制過程中，單位內部各職能科室間溝通協調是否充分；預算編制是否符合本單位戰(zhàn)略目標和年度工作計劃;預算編制與資產配置是否相結合，與具體工作是否相對應；是否按照批復的額度和開支范圍執(zhí)行預算，進度是否合理，是否存在無預算，超預算支出等問題，決算編報是否真實、完整、準確、及時，以及預算績效管理機制是否建立并得到有效執(zhí)行等。
2.收支管理情況：是否實現歸口管理并得到有效執(zhí)行，是否按照規(guī)定及時向財務科提供收入的有關憑據，是否按照規(guī)定保管和使用印章和票據，是否有隱瞞收入的情況等；發(fā)生支出事項時是否按照規(guī)定審核審批， 是否審核各類憑據的真實性、合法性，是否存在使用虛假票據套取資金的情形。
3.政府采購管理情況：是否實施歸口管理并得到有效執(zhí)行；政府采購部門與財務、資產管理等部門之間是否建立溝通協調機制并得到有效執(zhí)行；政府采購申請的審核是否嚴格；驗收制度是否建立并得到有效執(zhí)行；是否按照規(guī)定保存政府采購業(yè)務相關檔案等。
4.資產管理情況：是否實現資產歸口管理并得到有效執(zhí)行，是否明確使用責任；是否定期對資產進行清查盤點，對賬實不符的情況及時進行處理；是否按照規(guī)定處置資產。
5.建設項目管理情況：是否對建設項目實施歸口管理并得到有效執(zhí)行；建設項目立項決策制度是否建立并有效執(zhí)行；是否嚴格履行審核審批程序;招標工作是否有效執(zhí)行，建設項目工程洽商和設計變更是否履行相應的審批程序，是否及時辦理竣工決算;是否按照規(guī)定保存建設項目相關檔案并及時辦理移交手續(xù)等。
6.合同管理情況：是否對合同實施歸口管理并得到有效執(zhí)行；合同訂立的范圍和條件是否明確；對合同履行情況是否實施有效監(jiān)控；合同登記制度是否建立并得到有效執(zhí)行；合同糾紛協調機制是否建立并得到有效執(zhí)行等。
7.醫(yī)療業(yè)務管理情況。是否執(zhí)行臨床診療規(guī)范;是否建立合理檢查、合理用藥管控機制;是否建立按規(guī)定引進和使用藥品、耗材、醫(yī)療設備的規(guī)則;是否落實醫(yī)療服務項目規(guī)范;是否定期檢查與強制性醫(yī)療安全衛(wèi)生健康標準的相符性;是否對存在問題及時整改等。
8.科研項目和臨床試驗項目管理情況。是否實現科研或臨床試驗項目歸口管理;是否建立項目立項管理程序，項目立項論證是否充分;是否按照批復的預算和合同約定使用科研或臨床試驗資金;是否采取有效措施保護技術成果;是否建立科研檔案管理規(guī)定等。
9.教學管理情況。是否實現教學業(yè)務歸口管理;是否制定教學相關管理制度;是否按批復預算使用教學資金，是否?？顚Ｓ玫?。
10.互聯網診療管理情況。是否實現互聯網診療業(yè)務歸口管理;是否取得互聯網診療業(yè)務準入資格;開展的互聯網診療項目是否經有關部門核準;是否建立信息安全管理制度;電子病歷及處方等是否符合相關規(guī)定等。
11.醫(yī)聯體管理情況。包括是否實現醫(yī)聯體業(yè)務歸口管理;是否明確內部責任分工;是否建立內部協調協作機制等。
12.信息系統(tǒng)管理情況。包括是否實現信息化建設歸口管理;是否制定信息系統(tǒng)建設總體規(guī)劃;是否符合信息化建設相關標準規(guī)范;是否將內部控制流程和要求嵌入信息系統(tǒng)，是否實現各主要信息系統(tǒng)之間的互聯互通、信息共享和業(yè)務協同;是否采取有效措施強化信息系統(tǒng)安全等。
第六條 內部控制評價與監(jiān)督的范圍和頻率
一、內部控制評價與監(jiān)督的范圍。根據內部控制的全面性原則要求，內部控制監(jiān)督檢查的范圍涵蓋單位經濟活動中所有業(yè)務和業(yè)務的所有環(huán)節(jié)，醫(yī)院內部管理制度和機制的建立與執(zhí)行情況，以及內部控制關鍵崗位及人員的設置情況等。
二、內部控制評價與監(jiān)督的頻率。醫(yī)院對內部控制的內部監(jiān)督檢查工作分為定期和不定期兩種方式。
1.建立內部控制的定期監(jiān)督檢查制度。每年至少進行一次全面性監(jiān)督檢查和自我評價；外部環(huán)境、業(yè)務活動、經濟活動或管理要求等發(fā)生重大變化的，應當及時對經濟活動及相關業(yè)務活動重新進行內部監(jiān)督檢查和自我評價。
2.根據具體情況不定期地對內部控制開展各項專項檢查、抽查等監(jiān)督檢查和自我評價。
第七條 內部控制監(jiān)督檢查的方法主要有：個別訪談、實地觀察、證據檢查、重新執(zhí)行、穿行測試等方法，充分收集本單位被評價部門內部控制設計和運行是否有效的證據，研究分析是否存在內部控制缺陷。
一、個別訪談法主要用于了解內部控制的現狀。檢查人員可以向相關工作人員詢問，并對答復進行評價，以獲取與內部控制建立和執(zhí)行情況相關的信息。
二、實地觀察法是指檢查人員察看相關工作人員正在從事的活動或實施的程序，適合檢查不留下書面記錄的控制措施執(zhí)行的有效性。
三、證據檢查法是指檢查人員對內部或外部生成的，以紙質、電子或其他介質形式存在的記錄和文件進行審查。對內部控制執(zhí)行情況留有書面記錄的檢查，采用證據檢查法。內部控制的執(zhí)行情況一般會“留有痕跡”。
四、重新執(zhí)行法是指檢查人員通過獨立執(zhí)行原本作為內部控制組成部分的控制措施，來判斷內部控制建立和執(zhí)行的有效性。
五、穿行測試法是指在內部控制流程中任意選取一筆具體業(yè)務事項作為樣本，追蹤該業(yè)務事項從最初起源直到最終在財務報告或內部管理報告中反映出來的過程，即該流程從起點到終點的全過程，以此了解內部控制建立和執(zhí)行的有效性。
第三章 內部控制評價與監(jiān)督程序
第八條 內部控制評價與監(jiān)督程序包括：監(jiān)督檢查準備、
實施、評價三個階段。
一、準備階段
內部控制監(jiān)督牽頭機構結合內部控制構成要素，分析單位開展經濟活動過程中的高風險和重要業(yè)務事項，編制內部控制監(jiān)督檢查工作方案，明確檢查的依據、范圍、工作任務、進度安排等內容，并由主要負責人審核批準。
內部控制監(jiān)督牽頭機構根據批準的監(jiān)督檢查工作方案，在醫(yī)院內部控制監(jiān)督聯合小組中抽取相應人員開展工作。
二、實施階段
1．各相關職能部門自評
各相關職能部門對本部門涉及的控制活動進行自評，出具《內部控制自評報告》，由部門負責人審核后，提交內部控制監(jiān)督牽頭機構。
2．獲取內部控制建立相關的文件和資料
評價人員收集各相關職能部門的內部管理制度，各類經濟活動的業(yè)務流程圖、流程說明，內部控制關鍵崗位的崗位責任書，以及相關的財務數據等。通過查閱相關文件和資料，了解內部控制在建立上是否覆蓋了單位的全部經濟活動，是否符合單位的實際情況，是否針對風險點選擇了恰當的控制措施以及以前期間發(fā)現的問題是否及時采取措施整改等。
3．現場測試
評價人員根據各部門的自評報告和相關文件資料等，跟各相關部門進行充分溝通，了解內部控制設計和執(zhí)行的基本情況，主要業(yè)務風險點和關鍵控制措施。
根據了解到的內部控制現狀，按照內部控制監(jiān)督聯合小組成員具體分工，綜合運用評價方法對內部控制設計和運行有效性進行現場測試，并記錄測試結果，研究分析查找內部控制缺陷。內部控制缺陷分為單位層面內部控制建立、執(zhí)行上的問題和業(yè)務層面內部控制建立、執(zhí)行上的問題兩個方面。
在實施監(jiān)督檢查過程中，內部控制監(jiān)督聯合小組成員應遵循客觀、公正、公平的原則，如實反映檢查測試中發(fā)現的問題，并及時與相關業(yè)務部門溝通，并就存在的問題和改進建議與相關業(yè)務部門達成一致。監(jiān)督檢查的結果和改進建議經過相關工作人員復核和驗證。
三、監(jiān)督檢查評價階段
1．內部控制缺陷認定
內部控制監(jiān)督聯合小組根據現場測試結果及分析進行討論，編制內部控制缺陷認定匯總表，說明內部控制缺陷及其成因、表現形式、影響程度等，對于匯總表中的重大缺陷，及時向黨委會報告。
2．編制評價報告
內部控制監(jiān)督聯合小組根據評價結果和認定的內部控制缺陷，編制內部控制自我評價報告。
第九條 醫(yī)院內部控制評價分為內部控制設計有效性評價和內部控制運行有效性評價。
一、內部控制設計有效性評價應當關注以下幾方面：內部控制的設計是否符合《行政事業(yè)單位內部控制規(guī)范(試行)》等規(guī)定要求;是否覆蓋本單位經濟活動及相關業(yè)務活動、是否涵蓋所有內部控制關鍵崗位、關鍵部門及相關工作人員和工作任務;是否對重要經濟活動及其重大風險給予足夠關注，并建立相應的控制措施;是否重點關注關鍵部門和崗位、重大政策落實、重點專項執(zhí)行和高風險領域;是否根據國家相關政策、單位經濟活動的調整和自身條件的變化，適時調整內部控制的關鍵控制點和控制措施。
二、內部控制運行有效性評價應當關注以下幾方面：各項經濟活動及相關業(yè)務活動在評價期內是否按照規(guī)定得到持續(xù)、一致的執(zhí)行;內部控制機制、內部管理制度、崗位責任制、內部控制措施是否得到有效執(zhí)行;執(zhí)行業(yè)務控制的相關人員是否具備必要的權限、資格和能力;相關內部控制是否有效防范了重大差錯和重大風險的發(fā)生。
第十條 內部控制自我評價報告的內容至少包括：真實性的聲明；評價工作的總體情況；評價依據，即《單位內控規(guī)范》、《指導意見》和單位相關內部控制制度等；評價范圍，即全面檢查評價還是就某特定業(yè)務內部控制的檢查和評價；評價程序和方法，即內部監(jiān)督工作流程以及現場測試采用的主要方法；風險及其認定、風險整改及對重大風險擬采取的控制措施；評價結論等。
第十一條 提請審議自我評價報告。內部控制監(jiān)督聯合小組完成內部控制自我評價報告后，提交黨委會審議，由黨委會對內控自評報告中發(fā)現的內控缺陷擬采取的整改措施和實施計劃作出批復，以改進單位內部控制體系。
第十二條 內部控制監(jiān)督牽頭機構將審批的內部控制自我評價報告正式下達給內部控制職能部門或牽頭部門，內部控制職能部門或牽頭部門在收到內部控制評價報告之日起在規(guī)定期限內將整改情況書面反饋至內部控制監(jiān)督牽頭機構。
第十三條 內部控制職能部門或牽頭部門根據內部控制自我評價報告審批結果及時組織整改，完善內部控制體系，落實相關責任。內部控制監(jiān)督牽頭機構根據反饋的整改計劃和措施，進行跟蹤其整改落實情況。
第十四條 內部控制監(jiān)督牽頭機構將監(jiān)督檢查、評價過程中的相關資料進行歸檔保存。
第十五條 醫(yī)院向財政內控管理部門、上級主管部門等外部報送內部控制評價報告，以供外部門監(jiān)督所用。
第十六條 醫(yī)院依法依規(guī)接受財政、審計、紀檢監(jiān)察等外部門對本單位內部控制工作的監(jiān)督檢查，要及時整改落實，完善內部控制體系，確保內部控制制度有效實施。
第四章 附則
第十七條 本制度自發(fā)布之日起實施。
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